Черкаському апеляційному суду
суддя __________________
П.І.Б. заявника адреса проживання
контактні номери телефону
Заява
Прошу розглянути апеляційну скаргу (скаргу, заяву) у кримінальному провадженні ___________ (П.І.Б.) за ст.___ КК України № _____________/21 без моєї участі в зв’язку з __________ . Раніше надані покази підтримую.
___________ ______________ ______________
(дата) (підпис) (прізвище)