Дозвіл на побачення

Черкаському апеляційному суду   

суддя __________________           

П.І.Б. заявника                                                адреса проживання

контактні номери телефону

Заява

Прошу Вас надати дозвіл на побачення  із засудженим _________________(П.І.Б. засудженого, дата народження) _________________(вказати П.І.Б. особи (осіб) та ступінь родинного зв’язку).

Додаток: копія паспорту (свідоцтва про народження)

___________         ______________         ______________

      (дата)                    (підпис)                    (прізвище)